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会員番号(必須)非会員は非会員と記載

氏名 (必須)姓名の間にスペースを入れてください

フリガナ (必須)姓名の間にスペースを入れてください

生年月日 (必須)

職種 (必須)

所属県士会

＊非会員は会員番号と所属県士会の欄に非会員と記載し、下記の理学療法士・作業療法士免許欄に記載してください。
理学療法士・作業療法士免許
名簿登録年月日

名簿登録番号

現在の勤務先 (必須)法人名まで含めて正式名称でお願いいたします。（例）医療法人〇〇会　△△病院

実務経験年数（必須）満経験年数です。満4年未満の方は受講できませんので注意してください。
満年
対象疾患(必須)：記入例）神経疾患、整形、小児など

連絡先（メールアドレス）(必須)迷惑メールなどのセキュリティー設定にご注意ください。ot-yamanashi.orgとot-yamanashi.comのドメインを許可してください。

連絡先（電話番号）(必須)研修会当日に連絡可能な携帯番号等

資料等送付先住所の郵便番号（会員の場合にはそのまま会員）

資料等送付先住所（会員の場合にはそのまま会員）

資料等送付先区分（会員の場合にはそのまま会員）
会員非会員
実務履歴（入職時から全て記載してください）
就職年月（必須）

就職先・所属（必須）

就職年月

就職先・所属

就職年月

就職先・所属

就職年月

就職先・所属

就職年月

就職先・所属

すべての必須項目を記載したら送信ボタンを押してください。確認メールが送信されます。メールが受信されない場合にはメールのセキュリティー設定等をご確認ください。

お名前 (必須)

会員番号 (会員は必須）

経験年数 (会員は必須）
　 　

施設名 (必須)

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

お名前 (必須)

会員番号 (会員は必須）

経験年数 (会員は必須）
　 　

施設名 (必須)

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

お名前 (必須)

MTDLP基礎研修修了の確認 (必須)
令和6年度までにMTDLP基礎研修を修了している

会員番号(必須） ※生涯教育ポイント申請の為、間違えのないようご確認ください。

施設名 (必須)

経験年数(必須)
年目

メールアドレス (必須)※PCのメールアドレスを記載してください。

お名前 (必須　※日本作業療法士協会に登録してある氏名を記入してください)

会員番号 (必須）

施設名 (必須)

分野(必須)
　　身障精神老年発達その他

第1希望　発表希望月(必須)
　　 令和7年11月令和7年12月

第2希望　発表希望月(必須)
　　 令和7年11月令和7年12月

発表テーマ（仮テーマでも可）

発表内容（どのようなことに取り組んだのか等の内容を簡単に記載してください。）

メールアドレス (必須　データ受信が可能なPCアドレスでお願いします。)

電話番号 (必須)
　　
メール送信後に自動返信にてメールが送付されます。メールが届かない場合は迷惑フォルダの確認もお願いします。

氏名

会員番号

施設名

メールアドレス

電話番号
　　

お名前 (必須)

会員番号 (必須）

経験年数 (会員は必須）
　 　

施設名 (必須)

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

氏名（必須）

協会会員番号（必須）

所属施設（必須）

メールアドレス (必須)

休会復会

休会理由・備考（必須）

氏名（必須）

協会会員番号（必須）

所属施設（必須）

メールアドレス (必須)

退会理由、備考